INSTITUT PRO TESTOVÁNÍ A CERTIFIKACI, a. s.
Notifikovaná osoba č. 1023  *  Autorizovaná osoba č. 224	

ŽÁDOST O POSOUZENÍ SHODY SE ZÁKLADNÍMI POŽADAVKY NA ELEKTROMAGNETICKOU KOMPATIBILITU (EMC)
podle přílohy č. III Směrnice EU č. 2004/108/ES a přílohy č. 3 Nařízení vlády č. 616/2006 Sb., ve znění pozdějších předpisů

Vyplňujte jen žlutá pole.

Číslo žádosti (vyplňuje žadatel, nepovinné)		
Číslo zakázky ITC (prosím nevyplňujte) 										
Datum přijetí žádosti		

1 – ŽADATEL 
1.1	Název firmy žadatele		
1.2	Vztah žadatele k certifikovanému výrobku	  Výrobce  
  Zplnomocněný zástupce 
  Osoba povinná dle §13 odst.8 zák. 22/1997 Sb.	
1.3	DIČ nebo číslo registrace VAT																
1.4	Adresa sídla firmy		
1.5	PSČ / Stát (pokud jím není Česká republika)								
1.6   Oprávněný zástupce žadatele (jméno, funkce) 		
1.7   Kontaktní osoba (jméno, funkce, telefon)		
1.8   E-mail kontaktní osoby 	@	
1.9   Název banky 		
1.10	Kód SWIFT 		
1.11	Číslo účtu (kód IBAN)		

2 – PRODUKT
2.1	Název produktu		
2.2	Názvy modelů 
	(kódové označení,
	výr. číslo aj.)		
2.3	Název a sídlo
	firmy výrobce		
2.4  Požadovaný jazyk výstupních dokumentů	  Český      Anglický      Jiný:    		

3 – průvodní dokumentace
Typ dokumentu	Název dokumentu nebo elektronického souboru	
3.1  Popis funkce a podmínek využití přístroje		
3.2  Aspekty základních požadavků Směrnice 2004/108/ES, které mají být posouzeny Not. osobou (např. formou zkušební nebo předmětové normy)		
3.3  Protokoly akreditovaných zkušeben (laboratoří)		
3.4  Harmonizované normy a jiné technické předpisy použité při návrhu výrobku		
3.5  Další dokumenty/doklady/ informace		

4 – poznámky a komentáře žadatele
Následující pole je určeno pro jakékoliv doplňující informace, komentáře a poznámky, které žadatel považuje za významné pro proces posouzení shody, fakturační nebo dodací adresa apod. Vyplnění tohoto pole je nepovinné.

	

5 – PROHLÁŠENÍ ŽADATELE
Žádost o posouzení shody tohoto výrobku nebyla podána u jiné notifikované osoby.
Prohlašujeme, že údaje v této žádosti jsou úplné, pravdivé a že přebíráme zodpovědnost za škody způsobené uvedením nesprávných nebo chybných údajů.

5.1 Název produktu
zkopírujte z 2-1		
5.2 Oprávněný zástupce žadatele (razítko, podpis)		
5.3 Datum		
1.	

6 – přezkoumání ŽÁDOSTI NOTIFIKOVANOU osobou NB 1023
Posouzení, připomínky 

	
Datum, podpis