Žádost o koncesi k užívání značky „bezpečné hračky“

č. 										
	evidenční číslo ITC (nevyplňujte)
žadatel:
Název firmy:	DIČ:											
	IČ:									
	Zapsáno u:		
Adresa:	Tel.: 		
	Fax:		
PSČ:							e-mail:	@	
Bankovní spojení:	Číslo účtu:		
Statutární zástupce:	
Osoba pověřená jednáním:	

VÝROBEK:
Název hračky nebo typu hračky:

Typ zahrnuje tyto konkrétní verze:	
Název firmy a adresa výrobce (pokud se liší od žadatele):

Průvodní dokumentace:
Přikládáme platný ES certifikát přezkoušení typu hračky:	   ano (číslo:                             )      ne 	
Přikládáme dokumentaci splnění požadavků Směrnice TSD:	   ano (číslo:                             )      ne 	
Datum, od kterého bude hračka uváděna na trh se značkou:		
Navrhovaná věková skupina uživatelů hračky:	  od  ............  do  ............  let věku dítěte	
Požadavek na jazykové verze vydaných dokumentů:	   česká       angl.        jiná (                 )	
Návod k použití, montáži, údržbě, informace pro uživatele:		
Technické podmínky (charakteristiky výrobku, způsob výroby, analýza rizik, výkresová dokumentace, použité harmonizované a jiné normy, značení, vyobrazení apod.):		
		
Metody a kritéria zajištění shody všech výrobků s typem, certifikáty systému řízení jakosti, zprávy o auditech:		
Protokoly zahraničních akreditovaných zkušeben (laboratoří):		
Seznam států, kde se realizuje prodej předkládané hračky:		
Další dokumenty, doklady, informace:		

Prohlášení žadatele: 
1.	Seznámili jsme se s Pravidly pro používání značky a souhlasíme s jejich požadavky.
2.	Souhlasíme s namátkovým odběrem vzorků hraček na trhu nebo v distribučních skladech.

        
                   Datum podání žádosti	Razítko a podpis oprávněného zástupce žadatele