Žádost 

 O VYDÁNÍ OSVĚDČENÍ PRO STAVBU
 o licenci PRO POužívání značky „Osvědčeno pro stavbu“
 o prodloužení licence
 o změnu licence

č. 										
	evidenční číslo SZV (nevyplňujte)
žadatel :
Název firmy:	DIČ:											
	IČ:									
Adresa:	Tel.: 		
	Fax:		
PSČ:							e-mail:	@	
Bankovní spojení:	Číslo účtu:		
Statutární zástupce:	
Osoba pověřená jednáním:	
Název firmy a adresa výrobce (pokud se liší od žadatele):

VÝROBEK, Skupina výrobků:
Název výrobku, skupiny výrobků nebo typu výrobku:
Popis výrobku, pokud je to účelné
Typ zahrnuje tyto konkrétní verze, pokud existují:	

Vymezení způsobu použití výrobku ve stavbě:

SOUPIS PŘEDLOŽENÉ dokumentace, např:
Platné dokumenty o posouzení shody před uvedením na trh (certifikáty, ITT, FPC, protokoly o zkouškách, výpočty,informace o posouzených vlastnostech, aj.):

	  	
Platné  dokumenty  o splnění požadavků relevantních národních předpisů:	

	
Metody a kritéria zajištění shody všech výrobků s typem, certifikáty systému řízení jakosti, zprávy o auditech, popis a posouzení kontroly výrobků u dovozce/ distributora, další dokumenty týkající se výroby:		
Projektové a výrobní  výkresy výrobku, technické a katalogové listy a technické podmínky (charakteristiky výrobku, způsob výroby, analýza rizik, použité harmonizované a jiné normy, značení, vyobrazení apod.):		
Montážní a technologické předpisy pro zabudování výrobku do stavby, návody k použití, údržbě, informace pro uživatele, omezení  použitelnosti, apod.:		
Balení, skladování, doprava:		
Bezpečnost práce s výrobkem, bezpečnostní list:		
Likvidace, recyklace:		
Další dokumenty, doklady, informace:		

Prohlášení žadatele: 
1.	Seznámili jsme se s Pravidly pro udělování licence k používání značky „Osvědčeno pro stavbu“  a souhlasíme s jejich dodržováním.
2.	Souhlasíme s namátkovým odběrem vzorků výrobku na trhu nebo v distribučních skladech.

   Datum podání žádosti	Razítko a podpis oprávněného zástupce žadatele