1.	Výrobek, skupina výrobků:
název:	číslo návodu:	

2.	Vymezení způsobu použití výrobku ve stavbě:
	
3.	Vymezení sledovaných vlastností:
sledovaná vlastnost	technický předpis	úroveň	

			
			
4.	Postup posouzení shody:
	
5.	Výrobní a prováděcí předpisy (např. výrobní normy, technologické postupy, podnikové normy):
identifikace předpisu	vydal	platnost	

			

			

			

6.	Požadavek prováděcích předpisů ČR z hlediska stavby:
právní předpis:	specifikace požadavku	

		
7.	Popis vzorku (případně reprezentanta) pro provedení zkoušek dle tab. 8:
	
8.	Předložené podklady a dokumenty:
 podrobný popis výrobku a vymezení způsobu použití ve stavbě, identifikační údaje o jejich výrobci
 vydané certifikáty, protokoly o provedených zkouškách, výpočty, další dokumenty dokládající charakteristiky výrobku
 projektové a výrobní výkresy výrobku
 technologický postup pro jeho výrobu
 technologický postup pro použití výrobku ve stavbě
 deklarované technické vlastnosti výrobku vztahující se k základním požadavkům
 popisy a vysvětlení nezbytné ke srozumitelnosti výkresů a funkce výrobku
 požárně klasifikační osvědčení
 upozornění na BOZP při práci s výrobkem
 upozornění na nebezpečí nebo omezení použitelnosti výrobku, návody k použití
 bezpečnostní list
 jiné (doplňte)	
9.	Způsob posouzení sledovaných vlastností ve vazbě na kap. 3:
č.	název sledované vlastnosti	zkušební předpis	uznání z předložené dokumentace	počet vzorků při zkoušení	poznámka	
1						
2						
3						
4						
5						
10.	Požadavky na systém řízení výroby nebo popis způsoby kontroly výrobků dovozcem (distributorem):
	
11.	Způsob a četnost dohledu:
	
12.	Doporučení vzhledem k použití do stavby:
	
13.	Zpracovali:
organizace	zpracovatel	datum	
		aktuální datum	

			
14.	Poznámky a doplnění k tabulkám: