Žádost o ES přezkoušení typu oop
podle čl. 10 Směrnice EU č. 89/686/EHS a § 4 Nařízení vlády č. 21/2003 Sb., ve znění pozdějších předpisů

č. 										
	evidenční číslo ITC (nevyplňujte)

žadatel :
Název firmy:	DIČ:											
	IČ:									
	Zapsáno u:		
Adresa:	Tel.: 		
	Fax:		
PSČ:							e-mail:	@	
Bankovní spojení:	Číslo účtu:		
Statutární zástupce:	
Osoba pověřená jednáním:	

VÝROBEK:
Název:

Typ:	
Název firmy a adresa výrobce (pokud se liší od žadatele):

Průvodní dokumentace:
Kategorie osobního ochranného prostředku:	   kategorie 2	 kategorie 3*)	
Požadavek na jazykové verze vydaných dokumentů:	   česká        angl.	 jiná (              )	
Harmonizované normy a další technické specifikace, použité při návrhu výrobku:	  ČSN EN 	
Návod k použití:		
Technické podmínky (charakteristiky výrobku, výroby, analýza rizik, informace pro uživatele, značení , vyobrazení apod. ):		
		
Certifikáty systému řízení jakosti:		
Protokoly zahraničních akreditovaných zkušeben (laboratoří):		
Další dokumenty, doklady, informace:		

*) Před uvedením OOP 3. kategorie na trh je nutno požádat Notifikovanou osobu o kontrolu/schválení systému řízení jakosti 

Prohlášení žadatele: 
1.	Souhlasíme, že vzorky výrobku nebudou po zkouškách vráceny.
2.	Žádost o posouzení shody tohoto výrobku nebyla podána u jiné notifikované osoby.

   Datum podání žádosti	Razítko a podpis oprávněného zástupce žadatele