Žádost o posouzení shody Elektrického zařízení
podle čl. 8, odst. (2) Směrnice EU č. 2006/95/ES a § 5, odst. (3) Nařízení vlády č. 17/2003 Sb.,
ve znění pozdějších předpisů

č. 										
	evidenční číslo ITC (nevyplňujte)

žadatel :
Název firmy:	DIČ:											
	IČ:									
	Zapsáno u:		
Adresa:	Tel.: 		
	Fax:		
PSČ:							e-mail:	@	
Bankovní spojení:	Číslo účtu:		
Statutární zástupce:	
Osoba pověřená jednáním:	

VÝROBEK:
Název:

Typ:	
Název firmy a adresa výrobce (pokud se liší od žadatele):

Průvodní dokumentace:
Požadavek na jazykové verze vydané zprávy o shodě:	   česká        angl.       jiná (                 )	
Návody k použití a montáži:		
Technické podmínky (charakteristiky výrobku, výroby, elektrická schémata, analýza rizik, informace pro uživatele, značení, vyobrazení apod. ):		
		
Protokoly zahraničních akreditovaných zkušeben (laboratoří), certifikáty:		
Harmonizované normy a další technické specifikace, použité při návrhu výrobku:		
Další dokumenty, doklady, informace:		

Prohlášení žadatele: 
1.	Souhlasíme, že vzorky výrobku nebudou po zkouškách vráceny.
2.	Žádost o posouzení shody tohoto výrobku nebyla podána u jiné notifikované osoby.

   Datum podání žádosti	Razítko a podpis oprávněného zástupce žadatele