Žádost o posouzení shody zařízení dětských hřišť
podle §3, odst. (4) a §3, odst. (7) Nařízení vlády č. 173/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů

č. 										
	evidenční číslo ITC (nevyplňujte)
žadatel :
Název firmy:	DIČ:											
	IČ:									
	Zapsáno u:		
Adresa:	Tel.: 		
	Fax:		
PSČ:							e-mail:	@	
Bankovní spojení:	Číslo účtu:		
Statutární zástupce:	
Osoba pověřená jednáním:	

VÝROBEK:
Název:

Typ:	
Název firmy a adresa výrobce (pokud se liší od žadatele):

Průvodní dokumentace:
Požadován je postup posouzení shody podle NV 173/97 Sb.:	   §3, odst. (4) – certifikace typu výrobku	
	   §3, odst. (7) – jiný postup dle z. 22/97 Sb.	
Požadavek na jazykové verze vydaných dokumentů:	   česká        angl.       jiná (                 )	
Statické výpočty únosnosti při zatížení:	 	
Návod k montáži, podmínky a způsob použití:		
Technické podmínky (charakteristiky výrobku, výroby, analýza rizik, informace pro uživatele, značení , vyobrazení apod. ):		
		
Certifikáty systému řízení jakosti:		
Protokoly zahraničních akreditovaných zkušeben (laboratoří):		
Technické normy a další technické specifikace, použité při návrhu výrobku:		
Další dokumenty, doklady, informace:		

Prohlášení žadatele: 
1.	Souhlasíme, že vzorky výrobku nebudou po zkouškách vráceny.
2.	Žádost o posouzení shody tohoto výrobku nebyla podána u jiné autorizované osoby.

   Datum podání žádosti	Razítko a podpis oprávněného zástupce žadatele