Žádost o vystavení certifikátu

č. 										
	evidenční číslo ITC (nevyplňujte)

žadatel :
Název firmy:	DIČ:											
	IČ:									
	Zapsáno u:		
Adresa:	Tel.: 		
	Fax:		
PSČ:							e-mail:	@	
Bankovní spojení:	Číslo účtu:		
Statutární zástupce:	
Osoba pověřená jednáním:	

VÝROBEK:
Název:

Typ:	
	Kód SKP			.			.			
Název firmy a adresa výrobce (pokud se liší od žadatele):

Průvodní dokumentace:
Certifikaci provede (nevyplňujte – určí certifikační pracovník ITC):	 COV 3020	 COV ITC	
Požadavek na jazykové verze vydaných dokumentů:	 česká	 angl.	 jiná (                )	
Technická specifikace (norma, legislativní dokument, jiný předpis) stanovující požadavky na certifikovaný výrobek:		
Technické normy a další technické specifikace nebo postupy , použité při návrhu výrobku:		
Technické podmínky (dokumentace výroby, katalogový list výrobku, výkresy, návod k použití, materiálové listy, schémata a ostatní zákony stanovené požadavky na výrobu a výrobek):		
Certifikát systému řízení jakosti (existuje-li), zpráva z auditu:		
Protokoly zahraničních akreditovaných zkušeben (laboratoří):		
Další dokumenty, doklady, informace:		

Prohlášení žadatele: 
1.	Souhlasíme, že vzorky výrobku nebudou po zkouškách vráceny.
2.	Souhlasíme s dohledem nad kvalitou výrobků , pro něž byl vystaven výrobkový certifikát.

   Datum podání žádosti	Razítko a podpis oprávněného zástupce žadatele